Мудрим мамам на замітку: гарантійний лист (розписка)

ГАРАНТІЙН�?Й Л�?СТ (РОЗП�?СКА)

 

 

 

Я, ________________________________________________________________ головний лікар

                         ( Прізвище Ім’я По-батькові)

 

дитячої поліклініки № ____________________________________________________________.

 

Я, ____________________________________________________________________ імунолог                            

                             (  Прізвище Ім’я По-батькові)

 

Дитячої  Поліклініки № __________________________________________________________.

 

Я, _________________________________________________________________ лікар-педіатр

                         ( Прізвище Ім’я По-батькові )

 

дитячої поліклініки № ____________________________________________________________.

 

Підтверджуємо якість матеріалу для щеплення   ______________________________________.

                                                                                                    (Назва щеплення)

 

Копія сертифіката якості додається, оригінал зберігається _____________________________.

 

_______________________________________________________________________________.

                                                     (Місце зберігання сертифіката якості)

 

Наш пацієнт ___________________________________________________________________,

                          (  Прізвище Ім’я По-батькові дитини)

Пройшов обстеження, проти показів до данного щеплення не має.

 

 

Гарантуємо відсутність будь-яких ускладнень або наслідків після щеплення. Несемо повну матеріальну і кримінальну відповідальність за здоров’я і життя нашого пацієнта _________

 

______________________________________________________________________________.

                           (  Прізвище Ім’я По-батькові дитини)

 

 

На основі ГАРАНТІЙН�?Й Л�?СТ (РОЗП�?СКА) І сертифіката якості на матеріал для щеплень, ми, батьки_____________________________________             ( Прізвище Ім’я По-батькові батьків) ___________________________________________             ( Прізвище Ім’я По-батькові батьків) Даємо згоду на щеплення нашої дитини   __________________________________________          (Прізвище Ім’я По-батькові дитини)

___________________________       (дата, підпись лікуючого лікаря)         _____________________________ (дата, підпись особиста печатка лікаря)         _____________________________ (дата, підпись особиста печатка лікаря)